Gluten/Gliyadin Alerjisi - Çölyak

GLUTEN ALERJİSİ, SADECE ÇÖLYAKLILARIN DERDİ OLMAKTAN ÇIKTI !

Glutensiz beslenme, artık sadece çölyak hastalarının değil, hastalıklardan kurtulmak ve korunmak isteyen herkesin dikkatle uygulaması gereken bir beslenmedir.

Bu dosyada Prof. Dr. Ahmet Aydın'ın çok önemli bir yazısını bulacaksınız. Okumadan geçmeyin!

______________________________________________________________________________________________________

Gluten; başta buğday olmak üzere, çavdar, arpa, yulaf gibi tahıllarda bulunan bir proteindir. Son yıllarda buğdayın genetiğiyle oynandığından ve kromozom yapısı değiştirildiğinden dolayı, günümüzde, insan bedeninin sindirmekte çok zorlandığı bir proteindir. Özellikle Türkiye'de, unlu gıdalar aşırı tüketildiğinden, gluten alerjisi çok sık görülmektedir. Genetiği değiştirilmemiş buğdayın yapısında 14 kromozom bulunmaktadır. Oysa, genetiği değiştirilmiş buğdayın yapısında 49 kromozom bulunmaktadır ve 23.000 çeşit gliyadin proteni içermektedir. Gluten, bağışıklık sistemini yorar ve hastalıklarla mücadele etmekte bünyeyi zayıf düşürür.

Çölyak teşhisi aldıysanız, kronik bir hastalığınız varsa, buğday/gluten intoleransınız varsa veya kilo vermeniz gerekiyorsa, glutenden uzak durmanız gereklidir. Yanı sıra, hastalıklardan korunmada alınacak önlemlerden belki de ilki, glutensiz beslenmeye geçmektir.

Pekiyi, buğday ürünleri tüketmemek glutenden uzak kalmak için yeterli mi? Maalesef hayır. Zira çapraz bulaşmayla (cross contamination; yani üretim esnasında yakındaki gluten içeren üründen, diğerine gluten bulaşması) yapısında gluten olmayan pirinç, yulaf, mısır gibi ürünlerde de gluten bulunabilir.


Konu ile ilgili şuradaki yazıyı okuyabilirsiniz : Is Rice Gluten Free?

Tencere-Tavalar : Evdeki tencere, tava, kaşık, çatal yani önceden buğday değen tüm öteberi değiştirilmelidir. Evde glutenden uzak durması gereken bir kişi varsa, bu kişinin yemeğinin pişirildiği tencereleri yenilenmeli ve diğer bireylerin kullandıklarından ayrılmalıdır.


Kıyma Makinası : Eve kıyma makinası alınmalı ve dışarıda kıyma çektirilmemelidir. Bunun sebebi, marketlerdeki kıyma makinalarında köfte yapılmak üzere ekmek de çekilmektedir.


Paketli Gıdalar : Sağlıklı beslenmesinde pakete girmiş gıdalar önerilmemektedir ancak bu bazı gıdalar için her zaman mümkün olmayabilir. Gluten, bir çok gıdada katkı maddesi olarak kullanıldığı için, alınan tüm gıdalarda glutenle ilgili araştırma yapılmalıdır.


Kozmetik Ürünleri : Gluten içeren tüm kozmetiklerden uzak durulmalıdır. Gluten alerjisi varsa, kozmetiklerin içeriğine de dikkat edilmesi ve glutensiz olanların tercih edilmesi gerekiyor.

Kozmetiklerdeki gluten içeriği için şu yazıya göz atabiliriz :

"Gluten raf ömrünü uzatıcı, kabartıcı ve nem tutucu özelliklere sahiptir. Bu nedenle gıda ve ilaç sanayinde kullanıldığı gibi KOZMETİK sektöründe de bu özelliklerinden dolayı dolgu maddesi olarak kullanılmaktadır.

Dolayısıyla gluten, günlük hayatımıza gıdalar ve ilaçlar dışında, dudak nemlendiricileri, kremler, güneş koruyucular, diğer kozmetik ürünler, makyaj malzemeleri , diş macunları, şampuan, saç kremi ve hatta sabunlarla da girmektedir. Kozmetikler, şampuanlar ve ev temizleyici maddelerde yer alan glutenin ağıza kaçma riski taşıdığından, bu malzemelerin glutensiz olanları seçilmelidir. Bazı makyaj malzemeleri, kremler de hassas çölyaklara dokunabilmektedir. Özellikle ruj, dudak kalemi, el kremi gibi ürünlerde ağıza kaçma ihtimali yüksektir. Dolayısıyla bu ürünlerin mutlaka glütensiz olanlarını tercih etmek gerekir.

Güneş koruyucu, göz farı, allık gibi ürünlerde ise ağza kaçma riski yoktur ancak bazı hassas çölyaklılarda cilt alerjisi ve döküntülere sebep olmaktadır.Dermatitis Herpetiformis hastalığında olduğu gibi bazı çölyaklılarda kaşıntı, kabarmalar oluşabiliyor.

Dolayısıyla bu ürünlerin mutlaka glütensiz olanlarını tercih etmek gerekiyor.
Ürün ambalajlarında gluten ile ilgili bir bilgi yok ise mutlaka üretici firmadan konu ile ilgili bilgi istenmeli ve gelecek olan cevaba göre tüketilmeli veya tüketilmemelidir."

Kaynak : Gluten Free Hayat


Dr. David Perlmutter,Grain Brain kitabında gluten hassasiyetinin çölyaklılarla sınırlı olmadığını, toplumda çok daha yaygın olduğunu söylüyor. Yalnızca bağırsak şikayetleriyle ortaya çıkmayıp esas olarak sinir sistemini ve beyni tahrip etmesi söz konusu. O nedenle de sadece çölyak tanısı veya gluten intoleransı teşhis edilenlerin değil herkesin glutensiz beslenmesi Alzheimer, depresyon, otizm gibi daha pek çok hastalıktan korunmalarını sağlayacaktır.


TEŞHİS İÇİN YAPILAN TESTLER

Çölyak teşhisi için uygulanan testler ile gluten/gliyadin intoleransı teşhisi için yapılan testler farklı. Prof. Dr. Ahmet Aydın, şu bilgileri veriyor :

Çölyak Teşhisi için :

"Temel olarak 3 çeşit kan testi var; antigliadin IgA ve IgG, antiendomizyum (EMA) IgA ve IgG,  anti-doku transglütaminazı (tTG) IgA ve IgG.

Önce bu testlere bakıyorsunuz, pozitif çıkıyorsa, o zaman bağırsaktan parça alınıyor ve patolojide inceleniyor. Çölyak hastalıkta bağırsak villusları dumura uğruyor ve yassılaşıyor. Bunu gördüğümüz zaman (ilaveten bahsettiğimiz testler de pozitifse), teşhisi tam koyuyorsunuz. Yine de çok iyi emin olabilmek için şu yapılabilir. Siz bir diyet uyguluyorsunuz, hastalığın bu diyetle düzelmesi lazım. Sizin teşhisiniz doğruysa bu diyetin tutması lazım. Daha sonra diyet bozulduğunda, rahatsızlık tekrar başlıyorsa o zaman hastalığın teşhisinden çok daha iyi emin olabiliyorsunuz."

Glüten İntoleransı Teşhisi için :

"Dışkıda Sekretuar antigliadin IgA ve Sekretuar anti-doku tranasglütaminaz IgA testleri ile tanı koyabilmek mümkün (www.immuno.com.tr). Kanda IgG4 tipi gıda alerji testleri (Immu Pro, York, Cambridge testleri) tanıya kısmen yardımcı olabilir. Ama en pratik, en ucuz ve en hassas test glütensiz bir diyet yaparak şikâyetlerin geçip geçmediğine, azalıp azalmadığını bakmak.

Sekretuvar lafına dikkat. Sadece Immuno Tıbbi Tanı Laboratuarı'nda yapılıyor."

Prof. Dr. Ahmet Aydın


Prof. Dr. Ahmet Aydın'ın şu yazısı oldukça önemli bilgiler vermektedir. Okumadan geçmeyiniz :

SEBEBİ BELLİ OLMAYAN HASTALIKLARINIZ  VE ŞİKAYETLERİNİZ BUĞDAY PROTEİNİ GLÜTENE BAĞLI OLABİLİR



Çölyak hastalığı çok yaygın. Ülkemizde her 100 kişiden birinin çölyak hastası olduğu biliyoruz. Bu hastaların çok büyük bir kısmı teşhisi konulmamış bir şekilde hastalıklı olarak hayatlarını sürdürüyorlar. Çölyak hastalığı aslında buzdağının sadece görünen küçücük bir parçası. Bir de glüten entoleransı denilen bir hastalık tablosu var ki buna çölyak hastalığının hafif bir şekli denilebilir. Aslında buzdağının görünmeyen büyük parçası. Yapılan sınırlı çalışmalar glüten entoleransının toplumun en az %6-7’sinde olduğunu gösteriyor. Sıklığın %50’lere kadar olduğunu bildiren çalışmalar da var.  Bültenimizin bu sayısında en önemli sağlık sorunlarımızın başında gelen çölyak hastalık, buğday alerjisi ve glüten entoleransı ile ilgili olarak editörümüz Prof. Dr. Ahmet Aydın ile yaptığımız söyleşiyi bulacaksınız.

Son yıllarda çölyak hastalığı, buğday alerjisi ve glüten entoleransı isimlerini çok duyuyoruz; bunlar nasıl hastalıklar hocam?

Dünyada en çok tüketilen besin grubu tahıllar. En çok tüketilen tahıl da buğday. Türkiye Dünyada kişi başına en çok buğday tüketen ülke. Bir Türkiye Cumhuriyeti vatandaşının aldığı kalorinin yaklaşık yarısı buğdaydan (ekmek, bulgur, makarna vb) kaynanıyor.

Tahıllardaki proteinler bazı durumlarda insanlara zararlı olabilmektedir. Tahıl proteinlerinin farklı isimleri var; buğdaydakine glüten, çavdardakine sekalin, arpadakine hordein ve yulaftakine avenin deniyor. En toksik olan protein de glüten; aveninin (yulaf) toksitesitesi ise düşük. Fakat bu tahılların nişasta kısmı toksik değil. Pirinç, darı, karabuğday ve mısırda bulunan proteinler ise toksik değiller.

Glüten proteinleri, ekmek yapımı esnasında oluşan ağsı yapıdan sorumlu; glütensiz istenilen hamur yapısı oluşamaz ve ekmek mayalanamaz. Glüten fazla ise hamur daha çok kabarır, ürün daha büyük gözükür, daha iyi çiğnenir. İşte yüksek glütenli buğdayın tercih edilmesinin sebebi bunlar.

Glüten iki farklı protein grubundan oluşmuştur; prolaminler ve gluteninler. Başlıca prolamin proteinigliadindir ve çölyak hastalığı veya glüten entoleransından sorumlu proteindir. Diğer buğday proteinleri ise çok toksik değildir.

Glüten büyük moleküler yapısı ile sindirimi zor bir proteindir. Sindirimin tam olarak yapılamaması başlıca üç klinik tabloya yol açar (1);

  1. Çölyak hastalık (ÇH)

  2. Buğday alerjisi (BA)

  3. Glüten entoleransı(GD)

Bunlardan ilk ikisi eskiden beri çok iyi bilinmektedir. Her ikisi de gastrointestinal sistemde glüten’in T hücrelerini aktive etmesine bağlıdır. Fakat buğday alerjisinde ek olarak humoral bağışıklık tarafından üretilen IgE molekülü de önemli bir rol oynuyor. IgE glüten peptitleri ile çapraz bağlanarak mast  hücreleri ve bazofillerden histamin gibi alerjik kimyasalların ortaya çıkmasına neden oluyor.

Çölyak hastalık otoimmün bir hastalık. Glüten entoleransı ise ne klasik bir alerji ne de otoimmün bir hastalık (1). Bu üçlü içinde en az tanınanı glüten entoleransı. Fakat diğerlerinden defalarca fazla görülüyor.

Son yıllarda adını çok duyduğumuz çölyak hastalığı nasıl bir hastalık hocam?

İnce bağırsaklar ağızdan aldığımız gıdaların sindirildiği ve buradan da kan dolaşımına katıldığı boru tarzında bir organımız. Borunun iç yüzünde villüs denilen eldiven parmağı gibi milyonlarca çıkıntı var. Villüslerin özellikle tepeleri sindirilen gıdaların kana geçtiği yerler.

Çölyak hastalığında glüten bu villüslerin özellikle tepelerini köreltiyor ve başta yağlar olmak üzere sindirilen gıdaların büyük bir kısmı emilemiyor.  Sonuçta yağlı ishal, karın şişliği ve büyüme geriliği ile hastalık karşımıza çıkıyor. Ayrıca parçalanmamış buğday proteinine karşı kanda gelişen bağışıklık sapması (otoimmünite) çeşitli organlarda rahatsızlıklara neden oluyor.

Çölyak hastalığı hangi sıklıkta görülüyor?

Hastalığın klasik formunun ortalama sıklığı 1:1000. Hafif ve gizli olgular da katıldığında bu oran 1:133‘ye kadar yükseliyor (2). Bazı taramalarda 1:33’lük sıklıklar bile saptanmış. Kadınlarda erkeklere oranla biraz daha fazla görülüyor.  Türkiye’deki sıklığın ise 1:100 civarında olduğu saptanmış (3).

Hastalığın sıklığı son yıllarda arttı mı? Yoksa hastalık eskiden de bu kadar sıktı fakat teşhis mi edilemiyordu?

1948-1952 yılları arasında Amerikan Hava kuvvetlerinde çalışan 9133 sağlıklı askeri personelin saklanmış kan örneklerinde günümüzde o zaman mevcut olmayan çölyak hastalığını gösteren testler yapılmış (4). Bu testler (anti-doku transglütaminaz ve antiendomizyal antikorlar)  o zaman henüz yapılamıyor. Bu sonuçlar günümüzdeki aynı yaşta sağlıklı 7210 kişinin kan sonuçları ile kıyaslanmış. 50’li yıllardaki grupta gizli çölyak hastalığı oranı binde 2 bulunurken, günümüzde bu oran binde 9’a çıkmış. Anlayacağınız yarım yüzyılda gizli çölyak hastalığı 4.5 kat artmış. Bu çalışma çok önemli çünkü birçok otorite çölyak hastalığı sıklığındaki bu artışı hastalığı erkenden teşhis eden bu testlerin yaygın uygulanmasına bağlıyorlardı ki, bunun doğru olmadığını bu çalışma bize gösteriyor. Aynı çalışmanın bir önemli sonuca daha var. Gizli çölyak hastalığı olanlardaki erken ölüm oranı, olmayanlara göre 4 kat fazla imiş.

Peki, bu artışın sebebi ne sizce?

Bence bu artışın birinci nedeni ekmek dışında da aşırı glüten içeren hazır gıdalar (pasta, hazır çorba, soslar, gofretler vb) yememiz. İkinci temel neden günümüzde yediğimiz buğdayın melezleştirme yolları ile glüten içeriğinin artması (5). Köy ekmeklerinde kullanılan ekşi maya mayalanırken buğdaydaki glüten miktarını azaltıyor. Ama son yıllarda ekşi mayaların yerine, fenni mayaların kullanılması çok yaygınlaşmış durumda.

Zaten glüten evrimde çok yeni bir zaman sayılabilecek 10,000 yıl önce diyetimize girmiş. Eskiden bununla zar zor baş ederken günümüzde artan bu yükü kaldırmakta zorluk çekiyoruz.

Ayrıca modern rafine gıdaların bağırsak mikrop düzenimizi bozması sonucu faydalı mikropların azalması ve buna bağlı olarak da buğday proteini olan glütenin yeteri kadar sindirilmeden kana geçmesi de çölyak hastalığının artışında önemli bir etken. Örneğin üst gastrointestinal sistemimizde bulunan Rothia ismli bakterinin enzimleri glüteni sindirebilmektedir (6).

Bağırsak mikrop düzeninin bozulması sonucunda bağırsak geçirgenliği artıyor. Sindirilmeyen protein parçacıklarının (buğday,  süt ve baklagil proteinleri gibi) kana geçmesi, bağışıklık sistemini uyarıyor; kronik iltihabi bir süreç başlıyor.  Bu süreç sadece bağırsakta değil bağırsak dışı birçok organda da iltihabi hastalıklara yol açabiliyor. Çünkü bu protein parçacıkları çeşitli organlarımızın hücre proteinlerine çok benziyor ve bağışıklık sistemimiz bu proteinleri etkisiz hale getirirken çeşitli hücrelerimizi de hasara uğratıyorlar.

Anne sütü erken dönemde kesilenlerde çölyak hastalık daha fazla görülüyor (7). Glüten içeren gıdalara anne sütü kesildikten sonra geçen çocuklarda çölyak hastalık sıklığı, anne sütü almaya devam ederken geçenlere göre daha fazla görülmekte. Yani anne sütünün birçok hastalıkta olduğu gibi bu hastalıkta da koruyucu.

Çölyak hastalığı genetik bir hastalık mı?

Çölyak hastalık (ÇH) hemofili gibi klasik bir genetik hastalık değil, ama genetik bir yatkınlığın olduğu da biliniyor. Aynı aile içinde hastalık görülen bireylerin sayısı normale göre daha fazla. Yakın akraba evliliklerinde risk artıyor.

Çölyak hastalıkta kompleks bir protein olan glüten normal sindirim sürecinde olduğu gibi, tümüyle amino asitlere kadar parçalanamıyor. Tam parçalanamayan glüten ancak, birden fazla amino asitten oluşan ve peptit dediğimiz moleküllere indirgeniyor. Çölyak hastalıkta glüten yetersiz sindirildiği için 30 amino asitten daha uzun peptitler bile oluşabiliyor.

Peptitler ince bağırsak hücrelerine, oradan da kana geçiyor. Burada doku transglütaminazı adı verilen enzim, bazı glüten peptidlerini ‘deamidasyon’ denilen işleme maruz bırakıyor.  Bu sırada bağışıklık hücrelerini uyarılıyor. Sonuçta bağırsak mukozası tahribata uğruyor ve villüsleri köreliyor.

Çölyak hastalığı hangi yaşlarda görülüyor?

Tahılla beslenmeye başlandıktan sonraki herhangi bir yaşta ortaya çıkabiliyor, çölyak hastalığı.  Niye kiminde erken, kiminde geç, kiminde aşikar, kiminde belli belirsiz; işte bunun nedenini bilemiyoruz. Büyük ihtimal çevresel nedenlere bağlı.

Resim 2. Klasik çölyak hastalığı

Çölyak hastalığı hangi belirtilerle ortaya çıkıyor?

Hastalığın 4 formu var; klasik form, geç form, atipik form, sessiz form.

Klasik tip: Glüten içeren yiyeceklerin diyete eklenmesi (4-6 ay) ile birlikte kusma, yağlı ishal, tartı alamama ve karın şişliği gibi bulgular ile hastalık kendini ortaya koyuyor. Hastanın yaşı ilerleyince karın şişliği ve yağlı dışkılama artıyor. Kansızlık ve davranış bozuklukları (huzursuzluk, huysuzluk, otizm, hiperaktivite vb) sık görülüyor.

Geç tip: Genellikle 2-8 yaşları arasında bulgu veriyor. Fakat erişkin çağında başlaması da istisnai değil.  Gelişme geriliği ile ortaya çıkıyor. Bunlarda karın şişliği ve ishal belirgin değil. Ayrıca aşağıda belirtilen semptom ve bulgulardan bir ya da birkaçı bulunabiliyor.

Atipik formalar: Çölyak hastalığı klasik bulgular (ishal, karın şişliği) olmadan da semptom verebiliyor. Bu semptomlar ileri yaşlarda da ortaya çıkabiliyor.

Sessiz formlar: Bu hastaların kan testleri müspettir, fakat herhangi bir hastalık belirtisi yoktur; hatta biyopsi bulguları normal de olabilir. Bu kişiler olan kişiler uzun süre izlenmelidirler. Çünkü bu hastalar hayatın her hangi bir döneminde belirti verebilirler. Doğal gıdalarla beslenen kişilerde bu olasılık düşüktür. Bu hastalık formunun bazı topluluklarda sıklığı ise 1: 30 gibi çok yüksek.

Çölyak hastalığı sadece bağırsakları mı etkiliyor?

Çölyak aslında birçok sistemi tutabilen bir hastalık; yani sadece bağırsak ile ilgili değil. Beyini de, eklem yerlerini de, deriyi de ve daha birçok dokuyu da etkileyebiliyor. Hatta bazı kanserlere de yol açabiliyor. Bu belirtiler klasik hastalığın bir parçası olabildiği gibi, tek başlarına da ortaya çıkabiliyor. Bunları teşhis etmek çok daha güç. Aklınıza çölyak hastalığı gelip de ilgili kan testlerini istemezseniz hiç bir zaman teşhisi koyamıyorsunuz. Teşhis, konuyu daha iyi bildiklerinden çocuk hekimleri için biraz daha kolay. Ama hastaların önemli bir bölümü çocuk değil.

Mesela dermatitis herpetiformis dediğimiz bir deri hastalığı var. Diyelim ki, sizin böyle bir hastalığınız var ve hekime gittiniz. Eğer hekimin aklına bu yaraların çölyak hastalıkla ilişkili olabileceği gelmezse, size çeşitli merhemler verilir ve bu bir işe yaramaz, yaralar tekrarlar durur. Eğer hekimin aklına çölyak hastalığı gelirse artık teşhis kolaydır ve sadece bu diyetle bütün şikayetleriniz düzelir.

Örneğin çölyak hastası sadece boy kısalığı ile hekime müracaat edebilir. Boy kısalığı ile ilgili kliniklere müracaat edenlerin neredeyse yüzde 10-20’sinde çölyak hastalığı tespit ediliyor. Bu nedenle bütün boy kısalığı olguları çölyak hastalığı açısından taranmalıdır. Nitekim çocuk endokrin polikliniklerine boy kısalığı nedeni ile müracaat edenlerin neredeyse yüzde 10-15’inde çölyak hastalığı tespit ediliyor.

Bakın bunun gibi kaç tane daha bağırsak dışı hastalık var (Tablo 1).

Tablo 1. Çölyak hastalığının semptom ve belirtileri

  1. Mine hipoplazisi: Diş minesi yeteri kadar gelişemiyor.
  2. Boy kısalığı.
  3. Nedeni belli olmayan nörolojik bozukluklar (ataksi, periferik mononörit, miyopati,      miyelopati)
  4. Davranış bozuklukları ve depresyon
  5. Otizm
  6. Hiperaktivite-dikkat dağınıklığı
  7. İntihar eğilimi
  8. Nedeni belli olmayan eklem iltihapları (artrit) ve eklem ağrıları (atralji)
  9. Demir tedavisine cevap vermeyen anemi (kansızlık)
  10. Tekrarlayan ağız yaraları (aftöz stomatit)
  11. Dermatitis herpetiformis (DH): simetrik, kaşıntılı derialtı kabarcıkları
  12. IgA nefropatisi (böbrek hastalığı)
  13. Bağırsak lenfoması, yemek borusu kanseri ve yutak kanseri normal popülasyondan iki kat daha sıktır.
  14. Nedeni bilinmeyen kısırlık
  15. Otoimmün hastalıklar (Hashimoto tiroidit, romatoid artrit, Tip 1 diyabet, alopecia areata, hepatitit, sistemik lupus erimatozis vb).

Çölyak hastalıktalarında diğer otoimmün hastalıklar da normal popülasyondan çok daha fazladır (8). İtalya’da yapılan bir araştırmada çölyak hastalığı olan çocuklarda diyete uymadıkları taktirde 2 yaşında %5 olan otoimmün hastalık oranı 20 yaşında %35’e çıkmıştır.

Çölyak hastalıkta tanı nasıl konuluyor?

Kan testleri önemli. Temel olarak 3 çeşit kan testi var; antigliadin IgA ve IgG, antiendomizyum (EMA) IgA ve IgG,  anti-doku transglütaminazı (tTG) IgA ve IgG.

Önce bu testlere bakıyorsunuz, pozitif çıkıyorsa, o zaman bağırsaktan parça alınıyor ve patolojide inceleniyor. Çölyak hastalıkta bağırsak villusları dumura uğruyor ve yassılaşıyor. Bunu gördüğümüz zaman (ilaveten bahsettiğimiz testler de pozitifse), teşhisi tam koyuyorsunuz. Yine de çok iyi emin olabilmek için şu yapılabilir. Siz bir diyet uyguluyorsunuz, hastalığın bu diyetle düzelmesi lazım. Sizin teşhisiniz doğruysa bu diyetin tutması lazım. Daha sonra diyet bozulduğunda, rahatsızlık tekrar başlıyorsa o zaman hastalığın teşhisinden çok daha iyi emin olabiliyorsunuz.

Resim 3. Bağırsak biyopsisi. A Normal villüsler. B. Dumura uğramış villüsler.

Çölyak hastalığında villus atrofisi (körelmesi) kısmi ise hastaların ancak %30’da kan testleri pozitif çıkıyor. Bazen tersi bir durum da olabilir. Villus atrofisi olmadan kan testleri de pozitif çıkabilir. Bu durumda test yalancı pozitif olarak kabul ediliyor. Halbuki olumsuz etkenler gerçekleşirse o şahısta daha sonraki yıllarda çölyak hastalık ortaya çıkabiliyor. Yani kan testleri için yalancı pozitiflik yok. Ateş olmayan yerden duman çıkmaz.

Bazen de bir test pozitifen diğerleri negatif olabiliyor. Kenneth Fine 227 gönüllü kişide çölyak testleri yapmış ve %11’inde antigliadin IgG veya IgA’yı pozitif bulmuş. Ama bu kişilerin sadece %0.4’ündeantiendomysial ve anti doku transglutaminaz’ı pozitif bulmuş (9).  Yani antigliadin antikorlarının pozitif olması, diğer testler negatif çıksa bile bir şeylerin yanlış gittiğinin göstergesi.

Çölyak hastalığı nasıl tedavi ediliyor?

Hastalığın başlangıcında belirli bir süre, bağırsaklar toparlanıncaya kadar eksik olan vitaminler ve minerallerin takviyesi yapılıyor ama bu hastalığın ana tedavisi diyet. Bu diyette buğday, arpa, çavdar ve yulaf olmayacak. Bu da tabii uygulanması çok da kolay bir şey değil. Çünkü unla bulaşmamış yiyeceği bulmak oldukça zor. İşte ekmek, kekler, pastalar, gofretler, bisküviler…; bunların hiç bir şekilde alınmaması lazım.

Bu tahıllar yenilmiyorsa, onun yerine ne yiyecek o zaman?

Bir tahılı yememek insan hayatından hiçbir şey eksiltmez, tam tersine kazandırır. Çölyak hastaları için yasak olmayan tahıllar da var. Mesela mısır ekmeği yiyebilirler. Ancak mısır ekmeğini tutturmak güçtür. Birçokları ekmeği tutturmak için içine buğday unu ekler. Piyasada satılan mısır unu ya da mısır unu ekmeklerinin %95’i buğday unu ile karışık oluyor. Onun için bu mısır ekmeğini kendiniz yapmanız gerekiyor. Unu alırken, katıksız mısır unu olmasının da büyük önemi var. Bunun için unu güvenilir yerlerden temin etmek gerekiyor. Tabii GDO’lu mısırlar da ayrı bir sorun.

Çölyak hastalarının pirinç yemelerinde de bir sakınca yok. Fakat buğdaydan yapıldığı için bulgur yiyemezler. Bazı ülkelerde çavdar da serbest bırakılan tahıllardan, fakat tamamen güvenli değil. Bütün bu zorluklar, herkesin Türkiye’de ulaşabileceği glütensiz bir ekmek ihtiyacını ortaya çıkarıyordu ve bu ihtiyaç 2000 yılında büyük ölçüde giderildi.

Türkiye’de ilk glütensiz ekmeği sizin ekibinizin yaptığı doğru mu?

Evet doğru. 1998 yılından başlayarak Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk-Metabolizma ve Beslenme Bölümü’nde uzmanımız, Beslenme Doktoru ve Biyolog Sema Yalvaç ile glütensiz ekmek çalışmalarımız başladı (10).  Bu ekmeğin formülasyonu herhangi bir kuruluştan maddi bir destek almadan 2 yıl süre içinde geliştirildi.

Üniversitelerde çalışıyoruz ama kamu kuruluşları ile ortak bir şeyler yapmıyoruz diye düşündük. Çünkü birçok üniversitelerde yapılmış çok sayıda yararlı çalışmalar var, ama bunlar halka yansımıyor. Kütüphanelerin tozlu raflarında kalıyor ve çok yazık oluyor.  İstanbul Halk Ekmek’e gittik. Ortak bir çalışma önerdik. İstanbul Üniversitesi ile Halk Ekmek arasında anlaşma sağlandı. Bu sürede sürekli glütensiz ekmek çıkartıldı. Dayanıklılık süreleri kontrolleri, aynı kalitede çıkarılma çalışmaları yapıldı. Bu arada hastalar üzerinde uygulandı ve başarılı oldu. Ekmek çıkmaya başlayınca, basının da yardımıyla çok etkin bir çölyak hastalığı bilinci oluşmaya başladı. İnsanlar yavaş yavaş çölyak hastalığının ne olduğunu öğrenmeye başladı.

Benim çölyaklı hastalarda şöyle bir endişem oluyor. Birçok çölyaklı hastada aşırı bir unlu gıda düşkünlüğü  mevcut. Hastaların birçoğu glütensiz unlu ürünler serbest olduğu için, bunları fazla miktarda tüketiyorlar. Ya da böyle gıdaları yemek sağlıkları için iyidir zannediyorlar. Halbuki unlu gıdaları aşırı yemek tıpkı şekerli gıdaları aşırı yemek gibi metabolik sendroma (insülin direnci) yol açıyor;  buna bağlı olarak çok  sayıda ciddi kronik hastalıklar gelişiyor. Çölyak hastalığından kurtulup da başka bir hastalığa tutulmak, okyanusu geçtikten sonra çayda boğulmaya benziyor.

Hastalar ya da ebeveynleri hazır satılan ürünlerin paketlerinin üzerindeki uyarı yazılarını dikkatle okumalıdırlar. Glüten içerip içermediğinden emin olunmayan ürünleri almamalıdırlar. Yurt dışında gıda paketlerinin üzerinde glüten içermez diye yazıyor. Bizde de bu tür gıdaların üzerinde yazılması gerekiyor. Aslında Türkiye’de de bu gıdaların bir yönetmeliği de çıktı. Artık bazı firmalar bunlara dikkat ediyor. Glüten içermeyen bisküviler ve başka yiyecekler de var. Kurulmuş çölyak dernekleri var. Bunlarda hazırlanmış glütensiz yiyecek listeleri mevcut. (turk_celiac@yahoogroups.com). Sebzeler ve diğer birçok yiyecek serbest.

 

 

 

 

 

 

Resim 4. Glütensiz ekmek.

Farz edin ki ben bir çölyak hastasıyım, neler yapmalıyım?

Buğday, çavdar, arpa ve yulaf gibi tahıllardan uzak durun. Mısır, darı, karabuğday ve pirinç gibi tahıl serbest, ama bunları da fazla yemeyin. Tahıllı gıda yememenin insan sağlığına hiçbir zararı olmadığı gibi çok sayıda faydası da vardır. Zaten insanlık tarihinin yüzde 99’u tahılsız bir dönemden geçmiştir, bu nedenle genlerimiz tahıllı gıdalara henüz adapte olamamıştır. Mümkün olduğunca unlu ve şekerli gıda yemeyin (Buna bizim çıkarttığımız ekmek ve unlar da dâhildir).

Ekmek yemezsek bazı vitaminleri (B1 vitamini gibi)  alamayız düşüncesi yanlıştır. Dünyada tahıl yemeyen fakat doğal beslenen hiçbir insan grubunda beriberi (B1 vitamini yetersizliği) olmaz. Zaten çoğunlukla beyaz ekmek tüketiliyor, beyaz ekmekte ise nerdeyse hiçbir vitamin yok. Et, süt yumurta taze sebze ve meyveler ihtiyacımız olan bütün vitamin ve mineralleri sağlarlar.

Mümkünse hiç unlu gıda yemeyin. Hazır satılan gıda paketlerinin üzerindeki etiketleri dikkatle okuyun ve glüten içerip içermediğinden emin olunmayan ürünleri almayın. Gıda paketlerinin üzerinde glüten içermez yazılmasının sağlanması için gayret sarf edin. Glütensiz yiyecek listeleri temin etmek çölyak derneklerine (turk_celiac@yahoogroups.com) ulaşılabilir.

Türkiye’deki glütensiz gıdaların glütensiz gıda yönetmeliğine uyup uymadığını kontrol edin (11).

Bağırsaktaki faydalı mikrop (probiyotik) düzenini sağlayın (12). Bunu düzeltirseniz belki hastalıktan tümüyle kurtulma ihtimaliniz de olabilir. Normal bağırsak floranızın olması için şunları yapın; (bu tedbirler sizi birçok önemli başka hastalıktan da koruyacaktır)

Turşu, kefir, ekşiyebilen yoğurt, klasik peynir, mandıra sütü, şarap, boza, sirke, nar ekşisi ve bira mayası gibi geleneksel fermantasyon ürünleri  bağırsaktaki faydalı mikrop sayısını artırırlar. Bu mikroplar birçok faydalarının yanı sıra glüten parçacıklarını sindiren bakterilerin üremesini de artırırlar.

Bağırsaktaki faydalı mikrop düzenini  bozacağı için çok zorunlu olmadıkça antibiyotik kullanmayın.

Çocuğunuzun sağlığı için sezaryen doğumlardan mümkün olduğunca kaçının.  Aksi halde vajinadan geçemediği ve oradaki faydalı mikropları alamadığı için bebekte normal bağırsak florası tam anlamı ile gelişemez.

Hocam biraz da buğday alerjisinden bahsetsek

Buğday alerjisi buğdayla temas edildiğinde dakikalar saatler içinde gelişen bir akut alerjidir. Sıklığı %0.4 ile %4 arasında değişmektedir (1). Başlıca klinik tablo diğer klasik alerjilerde de görüldüğü gibi astım, nezle ve kurdeşendir. En çok astım görülür; fırın işçilerinde çok görüldüğü için ‘fırıncı astımı’ da denmektedir. Teşhis IgE’ye dayanan prick testi ile konulur. Testin hassasiyeti %75 kadardır.

Son olarak glüten entoleransına geldik. Nasıl bir hastalık bu hocam?

Çölyak hastalığı aslında buzdağının (glüten hasarının) sadece görünen küçücük bir parçası. Bir de glüten (gliadin) entoleransı denilen bir hastalık tablosu var ki buna çölyak hastalığının hafif bir şekli denilebilir, yani buzdağının görünmeyen büyük parçası.

Resim 5. Buzdağı

Glüten duyarlılığı buğday proteini olan glütene karşı vücudumuzun oluşturduğu tahammülsüzlük (entolerans) haline verilen addır. Glüten entoleransında çölyak hastalıktan farklı olarak villüs tahribatı olmadığı gibi kandaki çölyak testleri de negatiftir.  Fakat çölyak hastalığında görülen hastalıklar burada da görülür; hatta fazlasıyla (Tablo 2).

Glüten entoleransı çölyak hastalığından çok daha yaygın ve maalesef (zaten yeteri kadar tanınmayan) çölyak hastalığından çok daha az tanınıyor. Yapılan sınırlı çalışmalar glüten entoleransının toplumun en az%6-7’sinde olduğunu gösteriyor (13-15). Sıklığın %50’lere kadar olduğunu bildiren çalışmalar da var. Dışkıda sekretuar antigliadin IgA ve sekretuar anti-doku tranasglütaminaz IgA testleri ile tanı koyabilmek mümkün (www.immuno.com.tr). Kanda IgG4 tipi gıda alerji testleri (Immu Pro, York, Cambridge testleri) tanıya kısmen yardımcı olabilir. Ama en pratik, en ucuz ve en hassas test glütensiz bir diyet yaparak şikâyetlerin geçip geçmediğine, azalıp azalmadığını bakmak.

Glüten entoleransı, çölyak hastalığında olduğu gibi başta sindirim bozuklukları olmak üzere çok sayıda organ sisteminde hastalığa sebep olabiliyor (Tablo 2). Ama maalesef bu hastalıklar ile glüten tüketimi arasındaki ilişki belki de hekimlerin %99’unun aklına gelmemekte ve bunların tedavisi son derece yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle glüten entoleransı yıllarca teşhis edilemez ve bu nedenle tedavi de edilmez. Teşhis geciktiğinde hastalığın oluşturduğu belirtiler glütensiz bir diyet uygulansa bile düzelmeyebilir.

Tablo 2. Glüten entoleransının neden olduğu semptomlar ve hastalıklar

Şişmanlık

Diyabet

Ataksi (dengesizlik)

Periferik mononörit

Davranış bozuklukları

Depresyon

Otizm

Hiperaktivite-dikkat dağınıklığı

İntihar eğilimi

Mültipl skleroz

Şizofreni

Eklem iltihapları (artrit)

Eklem ağrıları (atralji)

Kas ağrıları

Deri döküntüleri

Kronik baş ağrısı

Otoimmün hastalıklar (hashimototiroidit, romatoidartrit, Tip 1 diyabet, alopeciaareata, hepatitit, sistemik lupuserimatozis vb)

Glütenin bu kadar farklı hastalıklara etkilemesi çok enteresan. Bu konuda yeterli araştırma mevcut mu?

Maalesef bu önemli konuda çok araştırma yok. Zaten böyle çalışmaları kim finanse edecek ki? İlaç firmaları mı? Ama kısıtlı da olsa bazı araştırmalardan bahsedeyim.

Örneğin süt çocuklarına erken olarak glütenli ürünlerin verilmesinin Tip 1 diyabeti artırdığı saptanmış (16).

Uyarılgan bağırsak sendromuolan hastalarda GF diyet uygulanmış ve ağrı, yorgunluk ve ishal gibi şikayetlerde bariz düzelmeler belirlenmiş (17).

Glütensiz diyetin mültip skleroz (18) ve romatoid artrit (19) tedavisinde de faydalı olabileceği gözlenilmiş.

Hocam benim duyduğum kadarı ile siz otistik çocuklara da glütensiz diyet uyguluyorsunuz.

Evet, ama beraberinde kazeinsiz (süt proteini) diyet de uyguluyorum. Çünkü otistik çocukların en az üçte ikisinde kazeinsiz-glütensiz diyet etkili oluyor. Glüten ve kazein otizmli çocukların mide bağırsak sisteminde yeteri kadar sindirilmeden kana geçtiklerinde morfin etkisi gösterirler; bunlara dış morfinler (ekzorfin) deniyor. Normalde vücutta az miktarda üretilen serbest morfin (endorfin= iç morfin) miktarı çok azdır. Yüksek miktardaki ekzorfinler bağışıklık sistemi ve beyinin işleyiş tarzını bozarlar. Birçok otizmli çocuğun acıya duyarsız olmasının olası nedeni bu morfin bileşikleridir.

Bu dış morfin bileşikleri (ekzorfin) nerdeyse bütün otizmli çocuklarda görülen göz teması kaybı ve öğrenme becerisinde azalma, hiperaktivite, stereotipik hareketler ve self-mütilasyon (kendine zarar verme) gibi belirtilerin oluşumunda büyük pay sahibidirler.

Otizmli çocukların büyük bir bölümü kazeinsiz/glütensiz diyete olumlu bir cevap vermekte ve yukarıdaki belirtiler kaybolmakta ya da en azından hafiflemektedir (20-25).

Glütene (unlu gıdalar) ya da kazeine (süt ve sütten yapılan gıdalar) aşırı düşkün ve ağrı eşiği yüksek olan çocuklarda diyete cevap oldukça yüksektir. Glütene ya da kazeine aşırı düşkün olmayan ve ağrı eşiği düşük çocuklar ise diyetten az etkilenirler ya da hiç etkilenmezler. Ama maalesef psikiatrların tamamına yakın bir bölümü böyle bir tedavi uygulamadığı gibi bu tedaviye şiddetle de karşı çıkmaktadır.

Glüten entoleransının son yıllarda çok aşırı artmasının nedenleri neler?

Çölyak hastalığındaki artış nedenleri burada da geçerli. Yani;

  1. Ekmek ve aşırı glüten içeren hazır gıdalar (pasta, hazır çorba, soslar, gofretler vb.) yememiz.
  2. Günümüzde yediğimiz buğdayın melezleştirme yolları ile glüten içeriğinin artması.
  3. Maya için ekşi hamur yerine fenni mayaların kullanılması.
  4. Modern rafine gıdaların bağırsak mikrop düzenimizi bozması sonucu faydalı mikropların azalması ve buna bağlı olarak da buğday proteini olan glütenin yeteri kadar sindirilmeden kana geçmesi.

İnternet sitenizde ekşi hamur ekmeğinin glüten entoleransında kullanılabileceğine dair bir haber okumuştum.Biraz da bundan bahsetseniz.

Son yıllara yapılan özel laktobasilus türlerinin seçilip uzun süreli fermantasyona bırakılmasıyla elde edilen buğday unu ve psödo tahıl (tahıl benzeri) unlarıyla yapılan unlu mamullerde (ekşi hamur ekmeği) bu tahılların proteini olan gliadinin tamamen parçalandığı, daha az zararlı olan glüteninin %80 azaldığı bulunmuştur (26-29). Bu çalışmalarda ekşi hamur ekmeği ile yapılan unlu mamüller çölyak hastalarında sorun çıkartmamışlar. Yani ekşi hamur ekmeği düşük glüten içeriği ile çölyak hastalığında kullanılabilme olasılığı çok yüksek. Bu konunun netleşebilmesi için daha fazla araştırmaya ihtiyaç var. Ama ekşi hamur ekmeği glüten entoleransında rahatlıkla kullanılabilir. Ama maalesef ana akım tıp bu araştırmalara nedense hiç ilgi göstermemektedir.

Glütenle ilişkili hastalıklardan korunmak için neler yapmalıyız?

Bağırsaktaki faydalı mikrop (probiyotik) düzenini sağlayın. Turşu, kefir, ekşiyebilen yoğurt, klasik peynir, boza, sirke, nar ekşisi ve bira mayası gibi geleneksel fermantasyon ürünleri  bağırsaktaki faydalı mikrop sayısını artırırlar. Bu mikroplar birçok faydalarının yanı sıra glüten parçacıklarını kullanan bakterilerin üremesini de artırırlar.

Bağırsaktaki faydalı mikrop düzenini  bozacağı için çok zorunlu olmadıkça antibiyotik kullanmayın. Çocuğunuzun sağlığı için sezaryen doğumlardan mümkün olduğunca kaçının.  Aksi halde vajinadan geçemediği ve oradaki faydalı mikropları alamadığı için bebekte normal bağırsak florası tam anlamı ile gelişemez.

Hayatın ilk yılı içinde bebeğinize buğday vermeyin.

Bir yaşından sonra buğday tüketimini iyice kısıtlayın. Tüketilecekse de ekşi hamur mayasından yapılan ekmek (köy ekmeği, İstanbul  Halk Ekmek’in organik ekmeği vb) ve hamur işlerini tüketin.

 

KAYNAKLAR

  1. Sappone A, Bai J, Ciacci C et al. Spectrum of gluten-related disorders:  consensus on new nomenclature and classification.  BMC Medicine 2012; 10:13.
  2. Fasano A. Europeanand North Americanpopulationsshould be screenedforcoeliacdisease. Gut 2003;52:168-9.
  3. Tatar G, Elsurer R, Şimşek H et al. Screening of Tissue Transglutaminase Antibody in Healthy Blood Donors for Celiac Disease Screening in the Turkish Population. Digestive Diseases and Sciences. 2004; 49 (9): 1479–1484
  4. Rubio-Tapia AKyle RAKaplan ELJohnson DRPage WErdtmann FBrantner TLKim WRPhelps TK,Lahr BDZinsmeister ARMelton LJ 3rdMurray JA. Increasedprevalenceandmortality in undiagnosedceliacdisease. Gastroenterology. 2009;137(1):88-93.
  5. Molberg O, Uhlen AK, Jemsen T, Flaete NS, Fleckenstein B, Arentz-Hansen H, Raki M, Lundin KE, Sollid LM. Mapping of gluten T-cell epitopes in the bread wheat ancestors: implications for celiac disease. Gastroenterology. 2005;128:393–401.
  6. Zamakhchari MWei GDewhirst FLee JSchuppan DOppenheim FGHelmerhorst EJ. Identification of Rothia bacteria as gluten-degrading natural colonizers of the upper gastro-intestinal tract. PLoS One.2011;6(9):e24455.
  7. Greco L, Mayer M, Grimaldi M, Follo D, De Ritis G, Auricchio S. “Theeffect of EarlyFeeding on theonset of Symptoms in CoeliacDisease” J.Pediat. GastroenterologyNutrition 1985; 4:52-55
  8. Ferguson AGillett HHumphreys KKingstone K. Heterogeneity of celiacdisease: clinical, pathological, immunological, andgenetic.Ann N Y AcadSci. 1998 Nov 17;859:112-20.
  9. FineKD.Proximalsmallbowelenteropathy in patientswithmicroscopiccolitis: is it gluten-sensitive?J ClinGastroenterol. 2001;32(3):193-5.
  10. Yalvaç S, Aydın A, Altay Sİ, Kavunoğlu G. Düşük proteinli glutensiz Özel Diyet Nişasta Ekmeği: Araştırmadan uygulamaya. Türk Pediatri Arşivi 2001;4: 193-8
  11. http://eski.kkgm.gov.tr/Mevzuat/KodeksList.htm
  12. Tavakkoli A, Green PH. Probiotic therapy for celiac disease.J ClinGastroenterol. 2013 Feb;47(2):101-3.
  13. http://celiacdisease.about.com/od/glutenintolerance/a/Dr-Rodney-Ford-Interview.htm
  14. Biesiekierski JRNewnham EDIrving PMBarrett JSHaines MDoecke JDShepherd SJMuir JGGibson PR. Glutencausesgastrointestinalsymptoms in subjectswithoutceliacdisease: a double-blindrandomizedplacebo-controlledtrial. Am J Gastroenterol. 2011;106(3):508-14
  15. Sapone ABai JCCiacci CDolinsek JGreen PHHadjivassiliou MKaukinen KRostami KSanders DS,Schumann MUllrich RVillalta DVolta UCatassi CFasano A. Spectrum of gluten-relateddisorders: consensus on newnomenclatureandclassification. BMC Med. 2012;10:13. doi: 10.1186/1741-7015-10-13.
  16. Ziegler AG, Schmid S, Huber D, Hummel M, Bonifacio E. Early infant feeding and risk of developing type 1 diabetes-associated autoantibodies. JAMA. 2003;290:1721–1728
  17. Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM et al.  Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol. 2011;106:508–514.
  18. Glutensensitivity in multiplesclerosis: experimentalmythorclinicaltruth? Ann N Y AcadSci. 2009;1173:343-9.
  19. Beri D, Malaviya AN, Shandilya R, Singh RR. Effect of dietaryrestrictions on diseaseactivity in rheumatoidarthritis. Annals of theRheumaticDiseases 1988; 47, 69–77.
  20. O’Banion DArmstrong BCummings RAStange J. Disruptive behavior: a dietary approach. J Autism Child Schizophr. 1978;8(3):325-37.
  21. Lucarelli SFrediani TZingoni AMFerruzzi FGiardini OQuintieri FBarbato MD’Eufemia PCardi E. Food allergy and infantile autism. Panminerva Med.1995;37(3):137-41.
  22. Knivsberg AMReichelt KLHøien TNødland M. A randomised, controlled study of dietary intervention in autistic syndromes.NutrNeurosci. 2002;5(4):251-61.
  23. Elder JHShankar MShuster JTheriaque DBurns SSherrill L. The gluten-free, casein-free diet in autism: results of a preliminary double blind clinical trial.J Autism DevDisord. 2006;36(3):413-20.
  24. Cascella NG, Kryszak D, Bhatti B, Gregory P, Kelly DL, McEvoy JP, Fasano A, Eaton WW. Prevalence of celiac disease and gluten sensitivity in the United States clinical antipsychotic trials of intervention effectiveness study population. Schizophr Bull. 2011;37:94–100.
  25. deMagistris L, Familiari V, Pascotto A et al. Alterations of the intestinal barrier in patients with autism spectrum disorders and in their first-degree relatives. J PediatrGastroenterolNutr. 2010;51:418–424.
  26. DiCagno R, De Angelis M, Auricchio S et al. Sourdoughbreadmadefromwheatandnontoxicfloursandstartedwithselectedlactobacilli is tolerated in celiacspruepatients. ApplEnvironMicrobiol. 2004;70:1088–1096
  27. Rizzello CG, De Angelis M, DiCagno R, et al. Highlyefficient gluten degradation by lactobacilli and fungal proteases during food processing: new perspectives for celiac disease. Appl Environ Microbiol. 2007;73:4499–4507
  28. Greco L, Gobbetti M, Auricchio R et al. Safety for patients with celiacdisease of baked good smade of wheat flour hydrolyzed during food processing. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(1):24-9.
  29. Emine Şahin, Gerçek Ekmek, Hayy Kitap, 2012"

    Kaynak : Beslenme Bülteni

______________________________________________________________________________________________________

Sağlıklı Yaşıyoruz